【调查报告】安徽煤田地质局第一勘探队临涣项目部“2022.4.1”物体打击事故调查报告

2022年4月1日凌晨0:10左右，濉溪县韩村镇光明村，安徽省煤田地质局第一勘探队濉溪县临涣项目部2号钻井，发生一起物体打击事故，致1人死亡1人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规规定，根据《淮北市安全生产委员会办公室关于成立安徽省煤田地质局第一勘探队濉溪县临涣项目部“2022.4.1”物体打击事故调查组的请示》（淮安办〔2022〕14号）有关要求，经市政府批准，市安办牵头成立了“安徽煤田地质局第一勘探队临涣项目部“4.1”物体打击事故调查组”，对安徽煤田地质局第一勘探队临涣项目部“4.1”物体打击事故进行调查。调查组成员由市应急局、市公安局、市总工会、濉溪县安办等部门和单位有关人员组成，并邀请市纪委监委派员参加。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查，询问淮北矿业股份有限公司临涣煤矿、安徽煤田地质局第一勘探队临涣项目部以及安徽淮武工程项目管理有限公司临涣工程监理部等有关人员，并调阅相关资料还原了事故发生的经过、原因，分析并认定了事故的性质和责任，提出了责任追究和有关责任人员的处理建议以及事故防范措施，形成了事故调查报告。

一、基本情况

事故单位暨项目施工单位安徽煤田地质局第一勘探队，是一家隶属于安徽煤田地质局的事业单位。第一勘探队地址：淮南市谢家集区。主要从事煤炭、煤层气及其他固体矿产地质调查与勘查等，具备地质钻探甲级资质。第一勘探队设置了安全管理机构，配备了安全管理人员，制定了安全生产责任制和安全管理制度。2021年11月15日，安徽煤田地质局第一勘探队与临涣煤矿签订了临涣煤矿八采区主题大巷过大吴家、周吴断层及深部灰岩综合治理工程施工合同和双方安全生产管理协议，设置了项目部，配备了项目经理、项目技术负责人、项目生产经理以及其他施工人员。

二、事故发生经过、报告及应急救援情况

2022年4月1日夜班，安徽省煤田地质局第一勘探队濉溪县临涣项目部二号井班长带领工人正常钻探作业，班长负责开钻机，有两人在钻机平台负责升降钻机，另有一人在钻井架二平台负责摘挂钻杆。凌晨0:10左右，进行加尺作业，钻机提起主钻杆，加一根钻杆，加钻时由于吊卡方向与游车吊环方向不平行，三名一块用手使劲转动游车，强行使吊环与吊卡勉强挂上。因为游车大钩的水平轮轴转动长期就存在不灵活的故障，无法人工手动旋转调节游车大钩的水平轮轴，班长打算通过开动钻机来转动方向，使吊卡方向与吊环方向平行，由于操作时游车大钩南侧吊环上的吊卡突然脱钩，导致南侧吊环甩起来击中蔡某某头部，趴地不起失去意识，另外一名人员在躲避吊环的过程中从钻机平台摔落碰到机械设备头部受伤。0:30左右，120救护车和医生赶到现场，经检查发现蔡某某已无生命体征，0:40左右项目部分别向濉溪县应急局和淮北市应急局报告事故，0:50左右给110打电话，1:20左右110到达现场进行勘查和询问。           

三、事故造成人员伤亡情况

此起事故造成一人死亡一人受伤。

四、事故类型

经调查认定，这是一起物体打击事故。

五、事故原因和性质

（一）事故直接原因

由于游车大钩的水平轮轴转动长期存在不灵活的故障，加之游车大钩南侧吊环上的吊卡突然脱钩，导致在钻机启动时游车南侧吊环甩起击中蔡某某头部，是造成蔡某某死亡的直接原因。

（二）事故间接原因

1. 钻机游车大钩存在缺陷带病运转，工人操作游车调整方向时不能灵活转动游车大钩。

2. 安徽煤田地质局第一勘探队项目部安全管理不到位，对安全风险辨识不足，安全隐患排查不力，未能及时发现并及时消除游车大钩不灵活的隐患。

3. 安徽煤田地质局第一勘探队对项目部安全管理不到位，编制的钻探施工现场安全操作规程内容不完善，安全督查检查不到位，未能发现设备带病运转现象。

（三）事故性质

事故调查组分析认定，这是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任及处理建议

安徽煤田地质局第一勘探队临涣项目部钻探班班长、项目部副经理、项目部经理、第一勘探队安全质量部部长和法人代表等等，均依据《安全生产法》等有关规定，给予行政处罚，同时对有关人员给予暂停与安全生产有关的资格等处理。